от
Паспорт №
выдан________________________________________________________________________
Заказ № ______________
Прошу принять от меня товар надлежащего качества.
Причина возврата:
Прошу вернуть денежные средства в размере_______________ руб. 00 коп.
_____________________________________________ руб. 00 коп.(прописью).
Возврат средств осуществить по реквизитам:
Наименование банка:
БИК:
ИНН:
Расч.счет:
Корр.счет:
Лиц.счет (если есть):
№ карты:
Ф.И.О. получателя:
Назначение платежа:
Достоверность данных и перевод на указанные реквизиты подтверждаю.
Подпись/Фамилия
Дата ______________